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CASO CLINICO TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO MODERADO

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Nidya Gonzalez UDEC

TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO MODERADO HOSPITAL SAN RAFAEL(Girardot)trabajo hecho por Nidya Gonzalez Enfermeria Universidad de Cundinamarca (UDEC)




16 de noviembre del 2002
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: I. V.
Edad: 35 años
Numero de historia clínica: 4176558
Aseguradora : agrícola de seguros
Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002
Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-moderado
Lesión de tejidos blandos
Fecha de egreso: octubre 11 del 2002
Diagnostico de egreso: T.C.E. leve


MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS

FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002
HORA: 12+00


Cuadro de mas o menos de una hora de evolución sufre trauma en la cabeza al caer de un vehículo en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesia del hecho, no ha vomitado.

ANTECEDENTES
Patología (-) , Hx (-) Alérgico (-), Qx (-)

EXAMEN FÍSICO

TA 130/80 FC 90 x´ FR 25 x´ T afebril
Glasgow 15/15

Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se extiende de región frontal a región occipital. cara: presenta excoriación en hemicara izquierda, cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteración SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas.
12+10 Presenta un episodio de vomito explosivo.
Paraclinicos : CH, Orina, Rx de cráneo, TAC cerebral
Conducta : hospitalizan en observación.
Ínter consulta: neurocirugía

Valoración por neurocirugía

Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre caída de vehículo en movimiento ocasionándose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurrió, TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, pequeño hematoma epidural frontal.
Al examen físico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x´ FR 20 x´ somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen no masas, no megalias ext : sin edema, excoriación en codo, sin déficit motor neurológico Glasgow: 14/15
DX: T:C:E leve- moderado
Fractura lineal frontoparietal
Pequeño hematoma epidural sin efecto de masa
Hematoma subdural
Conducta:
SSN a 120 cc/h
Dipitona 2.5 g iv c/6h
Osmorin 50cc c/6 h
Cabecera elevada
Hospitalizar en piso
Hoja neurológica cada 2 horas
Dieta normal
Oxigeno por cánula nasal a 2 lts por min.
Tetanol 1 amp


TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
DEFINICIÓN:
Son lesiones penetrantes en el cráneo producidas por un golpe directo o indirecto que pueden comprometer cuero cabelludo, cráneo, encéfalo.
El traumatismo craneoencefálico causan mas muertes e incapacidades serias en personas de todas las edades.
Las lesiones en la cabeza constituyen la segunda causa mas común de déficit neurológico y la principal causa de muerte entre las personas de 1 a 35 años.

CAUSAS
-accidentes automovilísticos
-caídas
-accidentes industriales
-accidentes deportivos
-aneurismas
-tumores intracraneales
-hipertensión arterial
-hipoglicemia


FISIOPATOLOGÍA

T.C.E

PRODUCIDO POR CONTRAGOLPE DEL CRANEO CON UNA SUPERFICIE, QUE LESIONA LOS TEJIDOS
EN EL PUNTO DE IMPACTO, TEJIDO NERVIOSO, VASOS SANGUÍNEOS, LAS MENINGES SE DESGARRAN Y ROMPEN OCASIONANDO INTERRUPCIONES NERVIOSAS, ISQUEMIA , HEMORRAGIAS Y EDEMA CEREBRAL

INTRACEREBRAL

ACTUAN COMO UNA LESIÓN INTRACRANEAL EXPANSIVA
CAUSANDO DÉFICIT NEUROLÓGICO O AUMENTO DEL EDEMA Y LA PRESIÓN INTRACRANEAL OCASIONA HERNIACION MORTAL DEL TEJIDO CEREBRAL A TRAVÉS DE LA ABERTURA TENTORIAL O DEL AGUJERO OCCIPITAL

FRACTURAS CRANEALES

PUEDEN LACERAR ARTERIAS MENÍNGEAS O SENOS VENOSOS GRANDES PRODUCIENDO HEMATOMA EPIDURAL O SUBDURAL

LAS FRACTURAS LOCALIZADAS

EN LA BASE DEL CRANEO PRODUCE LACERACIÓN DE LAS MENINGES PRODUCIENDO SALIDA DE LCR POR LA NARIZ (RINORREA) O EL OÍDO (OTORREA)

HEMATOMA SUBDURAL

Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encéfalo subyacente , espacio que
normalmente ocupa una capa liquida, la hemorragia es por lo general venosa y se ha atibuido a la ruptura de vasos finos que cruzan al espacio subdural.

La causa mas frecuente es el traumatismo, pero también pueden deberse a diátesis hemorrágica y aneurisma.

La aparición de dicho hematoma puede ser:
AGUDA: Asociados con una lesión craneal mayor que afecta por contusión o laceración. Puede el paciente estar en coma se presenta en un periodo de 24 a 28 horas.
SUBAGUDA: es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en pacientes que no tienen la conciencia después de un traumatismo de la cabeza . los signos y síntomas son igual que el agudo, se presenta en un periodo de 24 horas a semanas.
CRÓNICA: se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa mas en ancianos , puede presentarse entre varias semanas o meses después de la lesión.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Patología -cefalea intensa
-signos neurológicos
-cambios de personalidad
-convulsión
-deterioro mental

TRATAMIENTO
Evacuación quirúrgica del coagulo


Hematoma subdural

Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encéfalo, espacio que normalmente ocupa una capa de liquido.
La hemorragia es por lo general venosa y se ha atribuido a la ruptura de vasos finos que cruzan el espacio subdural.
El hematoma puede ser
Aguda:
asociado con una lesión craneal mayor que afecta por contusión o laceración el pte puede estar en coma se presenta
de 24 a 28 h
Subaguda
es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en ptes que no reducen la conciencia espués del traumatismos presenta en un periodo de 24 horas a semanas.
crónica
se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa en ancianos.

Los S y S

Cefalea intensa
Signos neurológicos cambios de personalidad
convulsión
Deterioro mental

TRATAMIENTO
Es la evacuación quirúrgica del coagulo,

EDEMAS CEREBRALES
la acumulación de líquidos en los tejidos cerebrales, este constituye la primera causa de aumento de la presión intracraneana

Se distinguen dos formas de edema
vasogénico y citotóxico.
dada por la acumulación e líquidos dentrode las células cerebrales y el endotelio capilar es un daño vascular que altera las estrechas uniones entre las células,
apareciendo isquemia celular, alterando el metabolismo apareciendo isquemia celular
endoteliales de los capilares.
Aumento de la permeabilidad alterando el metabolismo de la barrera hematoencefalica.

Liberando el espacio intracelular principalmente se afectan los infiltrándose plasma rico en proteinas cistocitos y las vainas de mielina. Dada por la acumulación de liquido mielina dentro de las células cerebrales y el endotelio capilar.

Que provoca la entrada de agua hacia el tejido cerebral. Puede conducir herniacionnes de la masa cefálica y detención del flujo sanguíneo con muerte cerebral.

Conmoción

Perdida inmediata pero transitoria de la conciencia,se produce tras un traumatismo
no penetrante es una desaceleración
en la zona frontal y occipital, movimiento súbito del cerebro en el interior del cráneo.
En casos graves produce convulsión breve.

SIGNOS Y SINTOMAS
palidez facial, bradicardia,
sensación de desmayo, hipotensión levelos pacientes permanecen neurologicamente normales.

CLASIFICACION DEL T.C.E
LEVE

Comprende cuello cabelludo comprende cuero cabelludo y hay rompimiento de
Y tejido óseo, el paciente el tejido óseo se rompe, el PTE de tejido óseo y
pemanece alerta y con el presenta amnesia, contusión, cerebral, el pte

MODERADA Nivel de conciencia normal presenta cefalea , intensa, letárgica,
Nauseas, sensación de des Glasgow 9/15

SEVERA
perdida de conciencia con episodios de cefalea,vomito, respiracion forzada, convulsion, perdida de conciencia, escala
de Glasgow -8

Según gravedad de daño Fractura lineal conminuta y hundimiento.
Es una ruptura simple dos o mas rupturas fracturas en la base del cráneo Del hueso que se mejora comunes que dividen con fragmentos consumidos Con reposo y analgesia el hueso en mas de dos hacia el encéfalo y hay salida Fragmentos y de LCR.


Fecha y Fisiopatología S y S
Del 2 de octubre al 11 de octubre del 200-cambios del nivel de conciencia, confusión,cefalea intensa,nauseas, vomito, hemiparesia o hemiplejia unilateral,distensión vesical,fiebre alta,signos y síntomas de hipertensión intracraneana, como bradicardia, cambios del patrón respiratorio,vértigo,desequilibrio electrolitolitico,transtorno motor, visión y audición disminuida, espasticidad.

Pte presento cefalea intensa, nauseas y vomito una vez al ingreso vértigo, visión borrosa TAC Y CH

TAC : se efectuaron cortes axiales de 5x5mm de la base del cráneo, visualizando una ventana en parenquima areas hiperdifusas en la región fronto temporal derecho en relación a contusiones parenquimatosas, se evidencia hematoma laminar subdural derecho con extensión hacia la linea interhemisferica. Neuroencefalo occipital izquierdo con pequeña área de contusión parenquimatosa, hiperdensidad anormal en la cisura de Silvio derecho , presenta fractura frontal derecha sin hundimiento fragmentario.

TAC cerebral 5 de octubre: se efectuaron cortes axiales simples desde la base del cráneo hasta el vertex con los siguentes hallazgos: análisis comparativos con el estudio previo del 2 de oct en ventana osea se delimita fractura sin hundimiento fragmentario comprometiendo región frontal derecha , no se descarta pequeño sangrado a nivel occipital.

TAC cerebral: sirve para dar un diagnostico preciso de la presencia sitio y extensión de la lesión también indica edema y contusión cerebral hematoma intracerebral o extracerebral

ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
sirve para detectar hematomas supratentoriales, extracerebrales intracerebrales o contusiones.

TTO
-asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias
- administración de oxigeno para evitar la hipoxia.
-valorar con hoja neurológica al paciente proporciona
una medida aproximada de la gravedad de la lesión.
-anticonvulsionantes (fenitoina) protege frente a ataques convulsivos
-diuréticos osmóticos manitol para disminuir el edema cerebral y en casos de hematomas
- intervención neuroquirurgicaAdmón. De oxigeno por cánula nasal a 2 llts x min Al ingresar a urgencias.
-Escala de Glasgow 15/15
-Tetanol 1 amp
-Dipirona
Amp 2.
-Tramadol
-Manitol
-Dexametasona
-SSN AL 0.9%
-Cabecera elevada a 30 grados
Para evitar la hipoxia en el cerebro
-Evaluar el nivel de conciencia del pte la tuvo 14/15 al ingreso de urgencias

EVOLUCIÓN Y ORDENES MEDICAS EN PISO


FECHAHORAEVOLUCIÓN MEDICAORDENES MEDICAS03-10-028 Pm
8+30 PMPte con dx de TCE leve moderado, lesión de tejidos blandos y edema cerebral, no presenta cefalea TA 110/80 FC 84 por min. FR 16 por min., tem 36 grados centígrados, Glasgow 15/15 alerta, orientado, hidratado, C/P no soplos, plan sique en observación.

Pte quien sufre cefalea intensa frontal, no vomito SV dentro de los parámetros normales, Glasgow de 15/15, pupilas normocoricas plan dipirona 2.5g

Tramadol 50 mg iv c/8 h

SSN 0.9% a 120 cc/h

Dipirona 2.5 g iv c/6h

Osmorin 50cc iv c/6h

Cabecera elevada

Dieta normal

Hoja neurológica c/2h


S.S TAC de control

Dexametasona 8mg c/6h

4-10 028+20 am Persiste cefalea intensa, alerta , orientado , somnoliento, no signos meníngeos , neurológico sin variación05-10-028+30 amPte conciente, alerta , persiste cefalea, TAC de control6-10-029+40 AMpersiste cefalea, valorado por el neurocirujano con Tache control y descarta patología quirugica en la actualidad, continua con analgesio.

07-10-029+00 AMPersiste cefalea, alerta, hidratado, refiere cefalea global intensa, TAC de control no evidencia hematoma nuevo08-10-0210+00 AMDisminución de la cefalea , valorado por el neurocirujano evolución favorable , plan disminuir manitol y dexametasona.

8-10-02
suspender osmorin

9-10-028+00 AMCefalea cede con analgesicos, come poco, sin déficit neurológico SV dentro de los parámetros normales, Glasgow 15/15 buena evolución.10-10-028+00 AMPersiste cefalea moderada sin déficit neurológico. Posible salida mañana

09-10-02 adapter-de ambulación

10-10-02 posible salida mañana


VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES



COGNOSCITIVO PERCEPTUAL


Paciente orientado en tiempo , lugar y espacio, aunque al ingreso por urgencias presento desorientación en tiempo y espacio. Paciente somnoliento, con percepción normal, con ideas coherentes, estado de animo decaído, el paciente conserva su memoria retrograda aunque al ingreso presento amnesia postraumática. Manifiesta dolor de cabeza o cefalea intensa , constante que cesa momentáneamente a la acción del medicamento , avaluando la escala del dolor de 1 a 5 se clasifico en 4, la agudeza visual normal, con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, con buenos movimientos oculares en la esclera derecha se observa enrojecimiento y manchas de hematomas, conjuntivas rosadas, agudeza auditiva adecuada, pabellón auricular normal y conducto auditivo permeable, olfato normal, sensibilidad superficial y profunda conservadas hoja neurológica 14/ 15 por su somnolencia presento vértigo y mareos durante los primeros 5 dias después del accidente.


ACTIVIDAD Y EJERCICIO

El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse debido a su mareo y vértigo además de la cefalea intensa, extremidades superiores con escoriaciones en codos.
Parte circularoria: TA 120/80 mm/hg FC 70 por min., RsCsRs normales , llenado capilar –3 seg , sin presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que se extiende de region
frontal a región occipital mas edema cerebral.

Parte respiratoria

FR 16 po min., toraxeliptico, expansión y simetría normales, fosas nasales permeables, sin presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de músculos accesorios. Al ingreso de urgencias oxigeno por cánula nasal a 2 lts por min.

NUTRICIONAL Y METABOLICO

El paciente inicia su hospitalización con líquidos endovenosos con solución salina a 120 cc/h seguidamente de dieta liquida tolerando la vía oral y después se sigue con la dieta normal según orden medica presentando nauseas y vomito ocasionalmente es normal sin alteración del gusto.


ELIMINACIÓN URINARIA

Paciente continente sin presencia de retención urinaria, color de la orina ámbar claro, manifiesta orinar aproximadamente de 5 a 6 veces al DIA, volumen eliminado en el turno 1.600cc y liquido administrado 900cc durante el turno con un balance positivo de 700 cc durante el turno . abdomen globoso, sin masas, no dolor, con deposición anormal ya que presenta estreñimiento y manifiesta no tomar algo para ayudar a la eliminación, ruidos peristálticos normales.

REPRODUCTIVO SEXUAL

los genitales externos sin alteración visible, distribución del vello pubico normal, sin presencia de secreciones, dolor , ni lesiones con eyaculacion y erección normal manifestado por el paciente, no ha presentado cambios o problemas en sus relaciones sexuales siendo estad satisfactorias para el, refiere no haber cambiado de pareja sexual.


TOLERANCIA Y ENFRENTAMIENTO AL STRESS

Paciente manifiesta no haber tenidi situaciones difíciles últimamente excepto el accidente que sufrió, esta situación inesperada la han enfrentado con preocupación, ansiedad , temor, refiere que no es la mejor manera de solucionarlo pero su preocupación es por no saber que consecuencias le va a traer el accidente, cuando se le presentan otro tipo de situaciones difíciles se refugia en el alcohol.
El paciente cree que su estado de salud le va a ocasionar dificultades y piensa enfrentar los con tranquilidad.







SUEÑO Y DESCANSO

El paciente se describe así mismo como una buena persona de buen genio, compañerista y buen esposo y padre.
Estando enfermo se siente mal porque piensa que molesta demasiado a su familia, el acude a su esposa cuando tiene problemas y juntos los tratan de solucionar. El paciente trabaja vendiendo e instalando equipos de cocina, muebles, etc. Cree que va a volver a su trabajo muy pronto , sus responsabilidades en el hogar es completamente de el, ya que es el jefe del hogar, el cual aporta para todo lo necesario. Presenta por su enfermedad incapacidad para realizar sus actividades diarias pero siente el apoyo de su esposa que lo esta asistiendo durante su convalecencia. Realiza preguntas sobre su trabajo, familia y situación personal , acepta la ayuda de su familia y del equipo interdisciplinario de salud.


RELACIÓN CON EL ROL

vive con su esposa e hijos, su esposa de 36 años estudia en un instituto técnico en bogota preescolar los sabados, su hijo de 9 años estudia en el colegio y su hija de 9 meses.No existe ningún problema difícil de manejar excepto lo del accidente, cuando hay problemas familiares los conversa con su esposa y buscan las soluciones mas convenientes. Ellos están afrontando esta situación con tranquilidad, la enfermedad no ha afectado la relación con ninguno de la familia, ni amigos, ya que ellos lo visitan constantemente. No presenta dificultad para relacionarse con otras personas.

VALORES Y CREENCIAS


Para el paciente lo mas importante en su vida es Dios, su familia y su salud, refiere que en casos de desastres le gustaría ayudar a las personas damnificadas, pero no lo hace por que no goza de muy buenos recursos económicos. El siente que la vida le ha dado todo, refiere que tiene una familia muy bonita que son todo para el sobretodo sus hijos el dice que es de religión católica pero le gusta orar en la casa que ir a misa todos los domingos.


PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD

El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurrió, el sabe de su diagnostico medico que fue explicado por el medico especialista y otros miembros del equipo de salud, pero el señor Ismael refiere que quiere recuperarse rápidamente esta conciente que para eso debe ayudarse y al salir del hospital seguir con el control medico por consulta externa en el hospital de la samaritana ubicado en la ciudad de bogota.



INTRODUCCIÓN

La denominación traumatismo craneoencefálico (TCE) abarca todas las alteraciones que se producen en el cráneo y en el encéfalo como consecuencia de un impacto directo o indirecto que causa, ya sea inmediatamente o bien tras un breve periodo libre de manifestaciones, una perdida de conciencia y otras alteraciones neurológicas transitorias o definitivas, además de una de las consecuencias es el edema cerebral, ya sea pequeño o con gran cantidad de liquido almacenado, de pendiendo de la zona que afecte así mismo serán las manifestaciones clínicas posteriores.